埼玉協同病院

初診問診票フォーム

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◆症状について

①主な症状のある部位はどこですか？
(例:左膝、右股関節等)※
②どのような症状ですか？
(複数選択可)※
③いつからですか？※

※いずれか選択ください

年 月
 年前
④考えられる原因はありますか？※

「ある」と答えられた方は、こちらに入力ください※

⑤現在治療中のご病気はありますか？
(複数選択可)※
⑥今までに大きな病気やけがをされたことはありますか？※

「はい」と答えられた方は、こちらに入力ください※

⑦今までに薬や注射で具合が悪くなったことがありますか？※

「はい」と答えられた方は、こちらに入力ください※

⑧お仕事を教えて下さい。※
【女性の方にお聞きします】妊娠の可能性はありますか？※
⑨金属アレルギーはありますか？※
⑩今回の症状について他の医療機関でご相談されたことはございますか？※

⑩で「ある」とお答え頂いた方は医療機関名をお答えください。


⑩で「ある」とお答え頂いた方で、診療情報提供書(紹介状)、画像データ(CD-ROM)をおもちの方は、恐れ入りますが診療予約日の1週間前までに下記へレターパック、または書留郵便で当院へお送りください(必着)。
（送付先）
〒333-0831
埼玉県川口市木曽呂1317番地
埼玉協同病院　医師アシスト課
オンライン診療担当者　宛

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