埼玉協同病院

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患者さまへ ご相談・手続きのご案内

文書の申し込み

文書のお申込み方法

総合受付にご用意してあります『書類申込書』に必要事項をご記入いただき、お申し込みください。

お申し込み時にご用意いただくもの

  • 診察券
  • 生命保険等の請求には、ほとんどの場合保険会社指定の用紙があります。お手元にない場合は、保険会社にお問い合わせをお願いいたします。

文書のお受け取りおよび料金のお支払い

  1. お申込みの取り消し期限は、申込日の翌日までとなります(休診日の場合は、翌診療日)。取り消し期限を過ぎての取り消しは料金を請求させて頂きます。
  2. 書類の作成時間は書類の内容や依頼医師によって異なります。通常3週間ほどの時間を頂いております。それ以上のお時間を頂く場合は、お電話でご連絡致します。
  3. 書類保管期限は1年間とさせて頂きます。保管期限を過ぎますと書類は破棄させて頂きますのでご了承願います。なお、書類作成料金はお支払が必要です。
  4. お受け取りの際には『書類申込書』の患者様控えをもって総合受付へお越しください。

※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。
 平日  8:30~16:45
 土曜日 8:30~13:00(第2をのぞく)

文書料金表

文書種類 組合員料金
(カッコ内は税込み価格)
未組合員料金
(カッコ内は税込み価格)
備考
英文の場合は¥1,000増し
診断書(当院書式) ¥2,000 (¥2,200) ¥3,000 (¥3,300)
診断書(装具用) ¥0 ¥0
診断書(交通事故警察用) 一律未組料金 ¥3,000 (¥3,300)
診断書/入院証明書
(保険会社書式)
¥3,500 (¥3,850) ¥4,500 (¥4,950)
健康診断書
(施設入所、訪問入浴サービス意見書、情報パス等を含む)
¥3,000 (¥3,300) ¥4,000 (¥4,400)
小児健康診断書(入園用) ¥1,500 (¥1,650) ¥3,000 (¥3,300) (*1)
通院証明書 ¥2,000 (¥2,200) ¥3,000 (¥3,300)
出生証明書 ¥1,500 (¥1,650) ¥3,000 (¥3,300)
出産育児一時金 ¥1,500 (¥1,650) ¥2,500 (¥2,750)
出産手当金 ¥1,500 (¥1,650) ¥2,500 (¥2,750)
出産育児一時金
(事前申請)
¥500 (¥550) ¥1,500 (¥1,650)
傷病見舞金 ¥2,000 (¥2,200) ¥3,000 (¥3,300)
障害診断書/後遺症診断書 ¥8,000 (¥8,800) ¥10,000 (¥11,000)
障害年金診断書 ¥8,000 (¥8,800) ¥10,000 (¥11,000)
年金受給者権現況届 ¥4,000 (¥4,400) ¥5,000 (¥5,500)
受診状況等証明書 ¥2,000 (¥2,200) ¥3,000 (¥3,300)
就労可能証明書  ¥2,000 (¥2,200) ¥3,000 (¥3,300)
指定難病臨床調査個人票 ¥4,000 (¥4,400) ¥5,000 (¥5,500)
指定難病療養費請求書
(療養証明書)
¥0 ¥0
自立支援診断書/精神32条手帳用診断書 ¥3,000 (¥3,300) ¥4,000 (¥4,400)
被爆診断書 ¥3,000 (¥3,300) ¥4,000 (¥4,400)
じん肺健康診断結果証明書 ¥3,000 (¥3,300) ¥4,000 (¥4,400)
交通事故診断書(自賠責) 一律未組料金 ¥5,000 (¥5,500)
診療報酬明細書 一律未組料金 ¥3,000 (¥3,300)
領収証明書 ¥500 (¥550) ¥1,500 (¥1,650)
簡単証明書
(手術等診療報酬計算書、学校生活管理指導表、通院日等確認書含む)
¥500 (¥550) ¥1,500 (¥1,650)
おむつ証明書 ¥500 (¥550) ¥1,500 (¥1,650)
療養見舞金の請求 ¥500 (¥550) ¥1,500 (¥1,650)
医療等の状況 ¥0 ¥0
症状照会 一律未組料金 ¥8,000 (¥8,800)
成年後見制度診断書 ¥3,000 (¥3,300) ¥4,000 (¥4,400)
成年後見制度鑑定書 一律未組料金 ¥100,000 (¥110,000)
医療費・医療手当診断書
(副作用救済給付用)
¥8,000 (¥8,800) ¥10,000 (¥11,000) (*2)
受診証明書
(副作用救済給付用)
¥500 (¥550) ¥1,500 (¥1,650)
身体障害者診断書・意見書 ¥5,000 (¥5,500) ¥6,000 (¥6,600)
医学的意見書 ¥3,000 (¥3,300) ¥5,000 (¥5,500)
マッサージ同意書 保険適用 1割→¥100、2割→¥200、3割→¥300
訪問看護指示書 保険適用 1割→¥300、2割→¥600、3割→¥900
傷病手当金 保険適用 1割→¥100、2割→¥200、3割→¥300
休業補償 (*3)

*1:保育所入所用の診断書の場合は、自治体からの無料券があれば文書料金は発生しません。
   家庭保育室委託用、無料券がない場合は、上記金額を徴収させていただきます。

*2:「補足・追加資料」は再度書類を記載したものとみなし、診断書料金を徴収させていただきます。

*3:休業補償(8号または16号の6)は、患者様負担なし。
   それ以外の労災の書類は様式により文書料が発生します(労災規定料金)。

※料金表にない文書料金は、内容を確認し、相当の金額を徴収させていただきます。
※英文書式はプラス1,100円(税込)です。