埼玉協同病院基幹型臨床研修病院

文書のお申込み方法

お申し込み時にご用意いただくもの

• 診察券、本人確認ができるもの（保険証・免許証・マイナンバーカード 等）
• 生命保険用診断書、各種公費制度の意見書・診断書・証明書は指定様式があります。あらかじめ、指定用紙を取り寄せの上、お申し込み下さい。
• 生命保険会社以外の各種診断書・証明書は、診察や検査が必要になる場合があります。必ず、診察時に医師の了承を受けてからお申し込み下さい。

文書のお受け取りおよび料金のお支払い

• お申込みの取り消し期限は、申込日の翌日までとなります（休診日の場合は、翌診療日）。取り消し期限を過ぎての取り消しは料金を請求させて頂きます。
• 書類の作成時間は書類の内容や依頼医師によって異なります。通常3週間ほどの時間を頂いております。それ以上のお時間を頂く場合は、お電話でご連絡致します。お急ぎの場合は。お申込み時にご相談下さい。
• 書類保管期限は1年間とさせて頂きます。保管期限を過ぎますと書類は破棄させて頂きますのでご了承願います。なお、書類作成料金はお支払が必要です。
• 完成した文書は、総合受付または郵送（レターパック・有料）にてお渡ししています。完成後の電話連絡は原則行っておりません。総合受付でのお渡しの場合は、「書類申込書」の控えをご持参下さい。

※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。
平日　　8：30～16：45
土曜日　8：30～13：00（第２をのぞく）

文書料金表

＊１：

保育所入所用の診断書の場合は、自治体からの無料券があれば文書料金は発生しません。
家庭保育室委託用、無料券がない場合は、上記金額を徴収させていただきます。

＊２：

「補足・追加資料」は再度書類を記載したものとみなし、診断書料金を徴収させていただきます。

＊３：

休業補償（8号または16号の6）は、患者様負担なし。
それ以外の労災の書類は様式により文書料が発生します（労災規定料金）。

※料金表にない文書料金は、内容を確認し、相当の金額を徴収させていただきます。

※英文書式はプラス1,100円（税込）です。